原告：_________________姓名，性别，出生______年____月____日，民族，文化程度，籍贯，工作单位，住址，身份证号码，联系电话;
被告：_________________姓名，性别，出生______年____月____日，民族，文化程度，籍贯，工作单位，住址，身份证号码，联系电话;
诉讼请求：_________________
事实与理由_______
此致
___________人民
具状人： ___________
____ 年 _____ 月 _____ 日