兹有我辖区儿童________，性别____，出生日期：____年___月____日 ，身份证号：____________，经查已到适龄入学年龄，且在本地未安排就学，经其监护人申请，同意该儿童到你处入读小学一年级，请与接收。
户口所在地(公章)：
户口所在县(市)教育局公章：
____年___月____日