重症胰腺炎的观察及护理

◎　ｌｉ　Ｃ　ＨＩ　ＩＥＳＥ　哼屦为现｛ＭＥＤｉＣｌＮＥ　ＭＯＤＥＦ／Ｎ　ＤＩＳＴＡｌ　Ｉ弋ＣＥ　Ｅ远程教育ＤＵＣＡＴＩＯＮ　Ｏｆ：ＣＨ　１　重症胰腺炎的观察及护理　余忠英关键词：重症胰腺炎；护理　ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７２—２７７９．２０１０　１５．１３６　文章编号：１６７２—２７７９（２０１０）一１５—０１６８—０２　第２０８１０卷年第Ｏ１５８期总月・上第半９月５期刊　贵州省开阳县人民医院（５５０３００）　急性胰腺炎为腹部外科常见病，近年来重型胰腺炎发病率　逐渐增多。由　它对生理扰乱火，而　对各重要脏器损害明显，　故死亡率甚高。有时町引起骤然死亡。重型胰腺炎死亡率为２Ｏ　％，有并发症者可高达５０％。临床病理常把急性胰腺炎分为水　肿型和出血坏死型两种。这种分类法固然可以说明其病理状　况，但胰腺炎的病情发展不是静止的，随着胰管的梗阻程度，　以及胰腺问质血管（动、静脉及淋巴管）的改变，其病理变化　是在动态发展着。因此，以急性轻型胰腺炎和重型胰腺炎分类　的方法，较适合于临床的应用。重型胰腺炎（如出血坏死型）　临床医生往往十分重视，但轻型胰腺炎（如水肿型）亦不能忽　视，它可以发展为重型胰腺炎。　重症急性胰腺炎（ＳＡＰ）是一种因各种因素导致胰腺组织　血液循环障碍，使细胞　子释放和各种消化酶在胰腺组织内被　激活，引起胰腺组织自体消化、释放多种毒紊，造成一系列内环　境紊乱、重要脏器功能受损的临床重症病。其发病急、发展迅　猛、病情凶险。迄今，重症急性胰腺炎仍是并发症发生率高、　治疗费用高和病死率高的疾病。现就重症急性胰腺炎护理进展　综述如下。　１　重症急性胰腺炎治疗观念的变化　１．１　重症急性胰腺炎的定义　是指急性胰腺炎伴有脏器功能　障碍，或出现坏死、脓肿或假性囊肿等局部并发症者，或两者兼　有。　１．２重症急性胰腺炎的护理与治疗相一致２Ｏ世纪ｇ¨Ｏ年代　可作为本病采取不同护理措施的分水岭。７０￣８０年代，重症急　性胰腺炎的治疗主张早期手术治疗　使得本病护理工作集中在　手术后的护理，如病人腹部放置多根引流管，包括造瘘管、腹腔　多根冲洗管及负压吸引管。现在由早期手术转向非手术治疗与　延期手术相结合，非胆源性ＳＡＰ以内科保守方法治疗和护理为　主，包括抑制胰酶分泌、抗休克、纠正电解质紊乱和酸碱失衡、　解痉镇痛、阻止细胞因子及炎性介质的恶性循环、营养支持、　预防感染、腹腔灌洗和中药治疗等多种手段。由于病因不同，　应采取“个体化治疗方案”。　２重症急性胰腺炎的护理进展　２．１　生命支持的护理干预生命支持的护理干预在ＳＡＰ发病　早期，尤其在发病７２ｈ内，生命支持是护理干预的主要内容，　重点应放在有效循环和呼吸通气方面，纠正循环障碍，改善呼　吸功能。　２．１．１有效循环的护理干预因ＳＡＰ早期由于大量液体渗出　及炎性介质释放，导致有效循环量严重小足和组织器官的损　害。护理干预措施包括快速有效的体液复苏，密切观察生命体　征及意识变化，持续心电监护；严格记录２４ｈ出入量，有条件　者测定中心静脉压（ＣＶＰ），病情危重时１５￣３０ｍｉｎ监测１次，　血压趋于稳定后可１～２ｈ监测１次；保留尿管，观察每小时尿　量（尿量应≥３０ｍＬ／ｈ）；根据监测结果调节输液速度及液体成　分，并协同医生调整治疗方案。　２．１．２　呼吸通气的护理干预急性呼吸窘迫综合征（ＡＲＤＳ）是　ＳＡＰ最早出现的并发症之一，ＡＲＤＳ发生率为６０％。低血容量和　ＡＲＤＳ可引起严重的呼吸衰竭，病死率很高，应早期给予呼吸支　持，及时遵医嘱使用扩缸管药物及’肾上腺皮质激素，以解除血　管痉挛，防止肺泡损伤变性。采用鼻导管或面罩给氧，流量５～　６Ｌ／ｍｉｎ，必要时行气管插管机械正压通气。动态观察脉搏血氧　饱和度，３０ｍｉｎ做１次血气分析，根据监测结果及时调整通气方　式、通气量和吸氧浓度，病情稳定后改为每天洲定１次或２次。　维持呼吸道通畅，及时清除气道分泌物，鼓励病人主动排痰。　变换体位有助于改善通气和血流灌注，雾化吸入能保持呼吸道　湿润，有利于痰液排出，对防止ＡＲＤＳ及肺部感染有很大帮助。　２．１．３其他重要器官功能的护理干预胰腺组织释放的大量　血管活性物质，对心肺以外的其他重要器官也有严重影响，如　肝肾功能损害、胃肠道出血、胰性脑病等。在护理干预过程中　除动态监测生命体征变化外，还应密切注意血糖、血常规、肝　肾功能、电解质（尤其是钾、钙离子）的变化情况，注意呕吐物、　排泄物的颜色、性状和量。密切观察病人意识、瞳孔变化情况，　注意有无烦躁不安、情感异常及反应迟钝等，警惕胰性脑病发　生。～　发现异常情况，随时报告医生并配合做相应处理。　２．２　药物治疗护理　目前重症急性胰腺炎非手术治疗的措施　相当复杂，特别是用药种类繁多，包括抗凝治疗、抗炎症介质　治疗、预防性抗生素治疗和抑制胰腺腺泡分泌的药物治疗等。　护理人员不但要熟知药物的作用、剂量、给药方式、副反应，　而且还要了解药物之间的交叉作用，最重要的是观察病人对各　种药物治疗的反应。　正确合理使用抗生素及抑酶制剂。感染己成为重症胰腺炎　病人的主要死亡原因。重症胰腺炎的感染常起源于肠管屏障功　能失常的肠菌移位，多为自身肠道细菌。为了有效控制胰腺炎　症及全身炎性反应，临床上使用广谱抗生素。多肽抑酶制剂的　应用可减慢胰腺的病理过程，如奥曲肽（善得定）、施它宁、乌　斯它丁等。应用时应做到Ｉ见配现用，及时、准确供给，确保药　物的有效峰值，同时应注意药物的敏感性，注意监测血小板、　血红蛋白、白细胞等，有效控制病情。　２．３　营养支持　由长期全胃肠外营养逐步改为肠外营养　（ＰＮ）＋肠内营养（ＥＮ）。长期全胃肠外营养可发生代谢性和导　管性并发病、肠黏膜萎缩、肠黏膜屏障功能受损、肠道细菌　移位等。胰腺炎早期，由于应激反应的发生，为保证心脑等　重要脏器的血液供应，肠壁血液供应减少，免疫力下降，此　时行ＥＮ会加重肠道损害，增加细菌移位。过早使用会增加胰　腺分泌，通常在住院２ｄ或３ｄ后，病人血淀粉酶趋于正常、　腹痛减轻、肠功能恢复，呵采用ＰＮ＋ＥＮ，试探性滴注生理盐　水０．５～１．ＯＬ／ｄ，１～２ｄ无症状加重可给予要素膳或半要素　膳，如果病人能够耐受可给予肠内营养，使用肠内营养泵持　第８卷第１５期总第９５期　２０１０年Ｏ８月・Ｊ：　＃月干４　◎　毫　ｒｌ￥ＩｉＸＮＣ　８Ｄ远Ｌ￣：ＡＴ程ＩＯＩ！教ＯＦＣ　续　入，每天最好有４ｈ￣６ｈ休息时间为佳　。空肠要素饮食　谢，抑制酶的活性。在灌洗全过程中，适当加压冲洗，并嘱　不增加胰腺的分泌，按如Ｆ原则应川ＥＮ：低脂、高氮饮食。　病人左右交替侧卧，便于弓１流腹腔残存的坏死组织，同时需　谷胺酰胺口Ｊ‘防止肠黏膜萎缩、维护肠黏膜屏障功能、减少肠　密切监测心肺功能、腹部症状及血气，必要时减少灌洗量和次　道细菌异位、促进淋巴细胞的增殖和巨噬细胞的吞噬功能。　数，缩短停留时间：准确记录出入液量，避免腹腔引流不畅而　另外，其免疫调节作　作用于炎症早期，抑制前冈子、肿　引起水潴留和液体负荷。　瘤坏死因子（ＴＮＦ）、白细胞介索一１（ＩＬ　１）、白细胞介素　２．６术后护理　目前，重症急性胰腺炎的手术病死率仍较高，　６（ＩＬ　６）的过多产生，从而避免炎症反应。临床常用谷胺酰　术后住院时问较长。如何降低手术病死率，缩短术后住院时问，　胺二肽（力肽，０．１ｇ／ｄ）、麦滋林等。输注肠内营养液时掌握　不仅是医生的责任，同时也为临床护士提出了新的课题，即除　好“二度”（浓度、速度、温度），并监测胄肠道反应、水电　了加强引流管道和治疗管道护理、饮食护理、预防并发症等护　解质及血糖变化。　理外，要有效地把握“三分治、七分养”的时机，改进护理行　２．４胆源性ＳＡＰ内镜治疗及护理　国内以胆源性胰腺炎最多　为，需要广大护士在严谨的科学态度下，不断实践，探索出具　见，约占５０％。对胆源性胰腺炎提侣早期内镜下逆行胰胆管造　有临床价值的开拓性的护理理论与实践体系。　影（ＥＲＣＰ）＋Ｏｄｄｉ括约肌切开术（ＥＳＴ）和鼻胆管引流（ＥＮＢＤ），呵清　２．７心理护理　由于本病疗程长、治疗费用高，加之躯体所经　除胆道结石，恢复胆流，减少胆汁胰管反流，从而改善重症胆　受的各种不适，以及疾病的反复与波动，给病人造成很大的心　源胰腺炎病人病情并减少复发。术前３０ｍｉｎ可使用小剂量生长　理压力，部分病人表现为情绪不稳定，易冲动；有的很快出现　抑索，如施他宁，直至术后１２ｈ，有利于胆汁、胰液的排出。术　焦虑症状，甚至发展为悲观、消沉。临床医护人员应与病人多　后护理应注意保持引流管通畅，观察有无腹痛、便血情况，并　接触，与家属　一起做好病人的心理护理。适时而恰当的心理护　监测血生化指标。　理ｆ预可降低病人的应激程度，对调节病人的精神状态、增强　２．５低温腹腔灌洗护理低温腹腔灌洗维持不当，会引起肠　战胜疾病的信心和调动病人的主观能动性有着不可估量的积　道屏障功能紊乱，丧失防御机能，导致肠衰竭、ＡＲＤＳ、脓肿　极作用。　等并发症，直接影响体内水电解质、酸碱代谢平衡。在实施　３小结　低温腹腔灌洗前，应嘱病人排空膀胱，以减轻腹胀；抬高头　ＳＡＰ是外科重症急腹症之一，病情凶险，但随着治疗手段、　部１５度～３０度，适当吸氧，避免因腹内压升高、膈肌抬高影　测技术和护理技术的提高，临床病死　大大降低。护理上应　响呼吸；了解病人各种管引流通畅情况，依据病人个体差异，　制定完整的护理计划，提出前瞻性护理，遵医嘱及时、合理使　年龄、气候环境、病情程度决定选择敏感药物、灌洗量及灌　用药物，预防并发症发生。　洗速度和温度。温度应低于腹腔温度（３８￣Ｃ），能降低脂肪代　（收稿日期：２０１０—０６一Ｏ１）　综　５Ｏ　例　）　关键词：综合干预　尉绝经期抑郁症　ｄｏｉ：１０．３９６９￣．ｉｓｓｎ．１６７２—２７７９．２０１０　１５　１３７　文耄编号：１６７２—２７７９（２０１０）一１５．０１６９—０２　围绝经期抑郁症是指发生了　妇女自然绝经前后的以抑郁　郁量表（ＨＡＭＤ）评分值进行划分。评分值＜８分无抑郁；评分值　为主要特征的情感性精神障碍性疾病，主要表现为情绪持续低　＞８分但＜２５分为轻度抑郁；＞２５分但＜３５分为中度抑郁；　落，兴趣丧失，思维迟滞，意志行为减少，严重者伴有臼杀观　＞３５分为重度抑郁。　念和行为等。此病对围绝经期妇女社会功能及生活质量有　耍　１．３治疗方法　影响，且随着社会竞争日益激烈，生活和工作压力　断增加，　１．３．１　心理治疗　由具备心理咨询执业资格的医生承担。根　本病的发病率也呈Ｌ升趋势，所以越来越引起研究者的广泛关　据患者的病情严重程度、不同的病期年龄、文化程度等，制定　注“　。２００５年５月至２００８年ｌＯ月，我院治疗５０例本病，现　综合的心理治疗方案。　报告如下。　正确疏导，精神安慰，耐心解答患者提出的各种问题以消　１资料与方法　除其不必要的恐惧和忧虑　。以心理疏导的技巧转移注意力，　１．１一般资料所有病例均为我院门诊及住院患者，均为围绝　通过影响“心神”达到气平志升，这也正是中医学“形神合一一”　经期女性，治疗组５０例，年龄在４５￣５５岁，平均年龄（４７．３０　理论的具体体现，正所谓移精变气、精神内守。　。定期开展围　±８．２５）病程２个月全２年。轻度抑郁１８例，中度抑郁２５例，　绝经期科学知识宣教，让患者和家属了解围绝经期的正常生理　重度７例。对照组５１例，年龄在４５￣５４岁，平均年龄４７．２，病程　知识，掌握必要的卫生保健常识。合理作息时间，定时起居，　３个月至２年半，轻度抑郁１９例，中度抑郁２６例，重度抑郁６例。　保证充足的睡眠，因规律的生活可使人处于一个人为“稳定”　１．２诊断标准年龄在４５￣５５岁的围绝经期患者，月经紊乱　的环境中，有利于患者逐渐适应其机体内一‘系列的变化　。合　１年以上或自然绝经四年以下者　，伴有明显的兴趣丧失思维　理饮食，忌食辛辣香燥及醇酒，适当控制进食量，少食过甜和　迟滞，意志行为减少等情绪低落的症状，根据２４项汉密顿抑　含脂肪高的食品，多食高蛋白的含钙较高的食物及含纤维索高