上饶县人民医院临床输血申请单
NO. 预定输血日期：
受血者姓名： 性别： 年龄： 住院号： 科别： 床号：
临床诊断： 输血目的：
输血性质：常规 紧急 大量 特殊 继往输血史：（有/无） 受血者属地：（本市/外埠） 预定输血成分： 预定输血量： 受血者：
血型： 血红蛋白 ： HCT: 血小板： ALT: U/LHBsAg: Anti-HCT： Antu-HIV1/2: 梅毒：
主治医师申请签字： 上级医师签字： 科主任审核签字： 医务科审核签字：
申请日期： 年 月 日 时
备注：请医师逐项认真准确填写，请于输血日前送输血科/血库。
受血者姓名： 住院号： 受血者姓名： 住院号： 科 别： 床 号： 科 别： 床 号：
血型： NO. 血型： NO.