上诉人：______________，女，________年____月____日生，汉族，住址：_________________电话：_____________
被上诉人：______________，男，________年____月____日生，汉族，住址：_________________电话：_____________
上诉人因_________________一案(写明一审判决或者裁定书所列的案由)，不服__________
_____人民_____年_____月_____日(__________)字第__________号判决(或者裁定)，现提出上诉。
上诉请求：_________________
(写明要求上诉审解决的事由，如撤销原判;重新判决等)
上诉理由：_________________
(写明一审判决或者裁定不正确的事实根据和法律依据)
此致
_______________人民
附：_________________本上诉状副本份
上诉人：______________(签字或者盖章)
_____年_____月_____日