上诉人(原审原告或被告)：_________________
被上诉人(原审被告或原告)：_________________
上诉人因__________一案，不服__________人民_____年_____月_____日(__________)__________字__________号民事判决(或判定)，现提出上诉。
上诉请求：_________________
上诉理由：_________________
此致
__________人民
具状人：______________
_____年_____月_____日