自诉人(附带民事诉讼原告人)：______________某某，男，__________岁，个体工商户。
被告人(附带民事诉讼被告人)：______________某，男，__________岁，无业。
案由：_________________故意伤害
诉讼请求：_________________
1、追究_____某故意伤害的刑事责任;
2、判决_____某赔偿自诉人经济损失18000元的民事责任。
事实及理由：_________________
19__________年__________月__________日上午，_____某、_____某(已死亡)与王某等人到自诉人经营的饭馆寻衅。自诉人劝阻，陈某等人非但不听，反而共同殴打自诉人，致自诉人受伤。经医院治疗，花去医药费_________________元，并支付交通费_______________元，误工费_____________元，各项经济损失共计_________________元。经司法鉴定，自诉人伤势为轻伤。
案发后，王某主动认错，并支付医药费10000元。自诉人决定不再追究王某的责任。
陈某故意伤害自诉人，应当追究刑事责任;同时由于给自诉人造成经济损失，亦应承担民事赔偿责任。请依法判决。
此致
_______________人民
自诉人：______________ 年 月 日