审批要点： □城市排水许可证 核发 □临时城市排水许可证 编号 排水地址 排水总量 立方米/日 排水口 个 有效期限 发证日期 （以上由审批部门填写）
城市排水许可申请表
项目名称：
申请单位：
申请日期：
用户基本情况
申请单位 组织机构 代码证号 法人代表 联 系 人 项目名称 项目地点 经营项目 （或产品） 用水总量 3（M/日） 排水量 3（M/日） 排水口数量（个） 主要污染物 污水处理能3力（M/日） 单位地址 营业执照 注册号 邮政编码 联系电话 总量 其中自备水源供3水（M/日） 其中工业污水 排水方式 污水处理工艺 其中生活污水 排水工程规划许可证号 城市道路挖掘许可证号 水质检测单位及报告书编号 是否首次申报排水许可 [是/否（原排水许可证号）] 现有排水管网平面示意图（在其中标出管径、标高、与城市排水设施接口位置、排水流向等）：
审批情况
用户及用户主管部门排水申请： 年 月 日（盖章） 审查部门意见： 年 月 日（盖章） 批准部门意见： 年 月 日（盖章）